Miesięczny Antoś i jego o rok starszy brat przeziębili się w lutym tego roku. Mama zabrała ich do lekarza, który zapisał chłopcom dwa opakowania tego samego leku dla dzieci. Każdy chłopiec miał mieć swoje opakowanie kropli, aby w czasie ich podawania nie doszło do wymiany bakterii. Rodzice zrealizowali receptę w aptece w centrum Międzychodu.
"Leciał mi cały na rękach"
- Po kąpieli usiadłam do tych leków. Sprawdziłam, pamiętam jeszcze paragon, bo byłam ciekawa ceny jednego leku - wspomina matka chłopców Katarzyna Śpiączka. Z paragonu wynikało, że w aptece kupiła dwa takie same leki. Krople najpierw dostało starsze dziecko, następnie z drugiej buteleczki matka podała specyfik młodszemu synkowi. - W pewnym momencie usłyszałam krzyk - mówi i dodaje, że zaraz potem chłopiec zaczął się dusić. - Wyciągnęłam go z łóżeczka, a on jakby kompletnie nie miał mięśni. Leciał mi cały na rękach, bladziutki był, coraz mniej kontaktował, nie reagował ani na pierś, ani na smoczka - wspomina pani Katarzyna.
Chłopiec trafił do szpitala z objawami zapaści, bezdechu, jego organizm był silnie wyziębiony. Zaczęła się walka o jego życie. W Międzychodzie dziecko zostało zaintubowane i podłączone do respiratora. Zapadła decyzja o przewiezieniu go do specjalistycznego szpitala w Poznaniu.
- Lekarz z karetki powiedział mi, że on nie rozumie, co się stało, że dla niego to jest wszystko niepojęte, że jedyne, co może podejrzewać, to sepsa i zapalenie opon mózgowych. Przekazał mi, że stan jest tragiczny i syn jest już jedną nogą na tamtym świecie - mówi pani Katarzyna. - Podłączyli małego pod respirator, założyli mu centralne dojście, przełożyli do inkubatora, wsadzili w karetkę i zapytali, jak go ochrzcić, bo już było tak źle, że jedyne, co mogli wtedy zrobić, to go ochrzcić - płacze.
"Były łudząco podobne"
Pani Katarzyna o tym, co się wydarzyło feralnego wieczoru, po kilku dniach rozmawiała z ordynator OIOM-u, na którym leżało dziecko. - Trzy razy przerabiałyśmy ten wieczór minuta po minucie. Wtedy się zorientowałam, że ten lek, który mieli dostać synowie taki sam, mimo że opakowania były identyczne, to nie było to [samo - red.]. Że podałam mu niewłaściwy lek - opowiada Katarzyna Śpiączka i pokazuje dwa opakowania leków: łudząco podobne pudełka z niemal identyczną oprawą graficzną, w tych samych kolorach, z podobną czcionką.
Okazało się, że do pomyłki doszło w aptece. Matce chłopców zamiast jednego specyfiku, sprzedano dwa różne lekarstwa. W konsekwencji starsze dziecko otrzymało prawidłowe krople, natomiast młodszy syn dostał lek dla dorosłych, który stosuje się w leczeniu jaskry. Jest to specyfik silnie działający, którego absolutnie nie można podawać niemowlętom, bo może u nich wywołać utratę świadomości, obniżenie ciśnienia, wychłodzenie organizmu, a nawet zatrzymanie oddechu.
- Były tak łudząco podobne, że odruchowo chwyciłam i podałam - przyznaje pani Katarzyna i dodaje, że przeczytała ulotkę tylko tego pierwszego leku, który prawidłowo podała starszemu dziecku. - To jest nauczka na całe życie. Dzisiaj sprawdzam nawet sól fizjologiczną, którą im psikam do nosa na co dzień - mówi.
"Leki były ustawione na półce alfabetycznie"
Niebezpieczny dla dziecka lek wydano w aptece w Międzychodzie. Należy ona do firmy z województwa zachodniopomorskiego, która prowadzi sieć aptek. Za pomyłkę zwolniona z pracy została technik farmacji. Najprawdopodobniej aptekarka wzięła do ręki dwa różne leki, ale na kasie zeskanowała dwukrotnie kod tylko jednego z opakowań, przez co nie zauważyła swojego błędu.
Jak tłumaczy Monika Turska-Nowak z Prokuratury Rejonowej w Szamotułach, na aptecznej półce oba leki stały obok siebie. - Technik farmacji omyłkowo wziął jedno opakowanie tego leku, drugie tego leku - twierdzi. Zaznacza, że lek tak niebezpieczny obok specyfiku na przeziębienie w ogóle nie powinien się znaleźć. - Leki, które są umieszczone w wykazie leków zawierających te substancje silnie działające, powinny być przechowywane w specjalnej, zamkniętej szufladzie. On nie był tak przechowywany. Leki były ustawione po prostu na półce, alfabetycznie - mówi.
Jak twierdzi, w chwili, gdy apteka została skontrolowana, sposób przechowywania leku był już prawidłowy.
Gdy próbujemy porozmawiać o sprawie w aptece, w której doszło do pomyłki, kierownictwo odmawia komentarza. - Bardzo mi przykro, ja nie będę z panem rozmawiać - słyszymy na miejscu.
Jak wzorcowo powinna wyglądać realizacja recepty pokazał nam magister Marek Lysko, kierownik apteki z Katowic.
- Bierzemy receptę i na początku sprawdzamy prawidłowość wystawienia recepty przez lekarza. Następnie wyciągamy poszczególne preparaty idąc z receptą i sprawdzając, czy to, co przygotujemy, jest zgodne z przepisem lekarza. Odkładamy sobie zwykle receptę i dokonujemy kontroli, czy przygotowane przez nas preparaty są przygotowane prawidłowo. Następnym etapem realizacji recepty będzie wprowadzenie poszczególnych leków do systemu. Każdy lek, który wydajemy, powinien być osobno skasowany - demonstruje i dodaje, że to nie koniec sprawdzania. - Pakujemy je pacjentowi i tutaj dodatkowo jeszcze jest kolejna kontrola. Jeżeli ta cała akcja przechodzi prawidłowo, prawdopodobieństwo pomyłki jest stosunkowo nieduże - twierdzi.
2 tys. zł odszkodowania
Jak twierdzą rodzice Antosia, od chwili pomyłki nie mieli do czynienia z nikim z przedstawicieli apteki, nikt ich nie przeprosił. - Przerzucili sprawę odszkodowania, zadośćuczynienia swojemu ubezpieczycielowi, który poprosił nas o oryginały rachunków za paliwo, za jedzenie. Tak jakby sugerował nam, że my sobie to zaplanowaliśmy, jesteśmy teraz przygotowani, żeby to udowodnić. Zaproponowali 2 tys. zł odszkodowania - mówi pani Katarzyna.
- To, co my przeszliśmy tamtej nocy i przez kilka kolejnych dni to było piekło. Nie wiem, czy w ogóle jest jakaś kwota adekwatna do tej sytuacji, ale to, co zaproponowali, jest śmiechu warte - ocenia ojciec chłopca Filip Plackowiak.
Chłopiec trzy dni był w śpiączce, w tym czasie lekarze walczyli o jego życie. Mogło wtedy dojść do niedotlenia mózgu i jego uszkodzenia. Po wyjściu ze szpitala dziecko trafiło na konsultacje do neurologa, który z powodu zaburzenia napięcia mięśniowego skierował je na rehabilitację.
- Antoś miał wzmożone napięcie w kończynach górnych, w barkach, w szyjce, był mocno spięty, przyciągał do siebie rączki, miał bardzo napięte dłonie. I nie utrzymywał główki tak, jak powinien utrzymywać w etapie prawidłowego rozwoju w danym momencie - wylicza rehabilitantka Emilia Matysiak-Żuchowska.
Chcą przedłużyć postępowanie?
Właściciele apteki nie chcą uznać swojej odpowiedzialności za to, co się stało. Odesłali rodzinę Antosia do swojego ubezpieczyciela. Mimo że niewłaściwy lek wydano prawie rok temu, firma ubezpieczeniowa nadal jednak prowadzi swoje postępowanie, choć miała na to jedynie 30 dni.
Adwokat Łukasz Mieloch zwraca uwagę na braki w postępowaniu likwidacyjnym. - Nikt nie wpadł na pomysł, żeby to dziecko przebadać - mówi. Dodaje też, że dopiero po tym, jak zainteresowaliśmy się sprawą, otrzymał e-maila z informacją, że postępowanie likwidacyjne wciąż się toczy i podjęta została decyzja o przeprowadzeniu "osobistej komisji lekarskiej z udziałem tego dziecka". - Z perspektywy czasu ja oceniam to działanie jako działanie pozorne, polegające na przedłużaniu całego działania - twierdzi.
Ubezpieczyciel i właściciel apteki nie zgodzili się na rozmowę przed kamerą. Od czerwca tego roku sprawą zajmuje się też rzecznik odpowiedzialności zawodowej aptekarzy jednak nadal nikogo nie ukarano dyscyplinarnie za to co się stało.
- Sprawa jest cały czas przez nas analizowana, jest w toku. Na tym etapie nie chciałbym udzielać informacji z uwagi na to, że dysponujemy niepełnymi jeszcze informacjami - mówi Jędrzej Janus, okręgowy rzecznik odpowiedzialności zawodowej. Zapewnia, że "wszystko toczy się zgodnie z przyjętymi terminami", czyli pół roku od chwili, czerwca, kiedy doszło do pomyłki. - Zdążymy ewidentnie to przeprowadzić - twierdzi.
Prokuratura bada komu postawić zarzuty narażenia Antosia na utratę zdrowia i życia. Rodzice zapowiadają pozew przeciwko właścicielowi apteki do sądu. Izba aptekarska może ukarać winnych zaniedbania upomnieniem, naganą a nawet wykluczeniem z zawodu.