11 grudnia 2017 / 19:50

Błąd medyczny i znikające wpisy w dokumentacji? Łucja walczy o życie

Prawidłowa ciąża, poród i dziecko, które dziś walczy o życie. Kto popełnił błąd i dlaczego po dramatycznej nocy w szpitalu w Kędzierzynie-Koźlu znikły wpisy z dokumentacji medycznej? O sprawie poinformowaliście nas na #tematdlauwagi.

- Urodziła się martwa. Nie wiadomo, czy - nawet jeżeli się wybudzi - nauczy się chodzić, czy będzie mówić, czy będzie widzieć. Nie wiadomo, czy nie spędzi całego swojego życia pod respiratorem - mówi Magdalena Wiśniewska, matka Łucji.

- Mamy do czynienia z ciężkim niedotlenieniem i uszkodzeniem mózgu. W związku z tym należy spodziewać się dalekosiężnych, poważnych konsekwencji jeżeli chodzi o sprawy związane z rozwojem dziecka - uprzedza Wojciech Walas z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, ale zastrzega, że na razie ciężko ocenić skutki tego niedotlenienia. O rokowaniach być może powiedzą więcej badania, które lekarze będą wykonywać w najbliższych tygodniach.

"Nie padło słowo, że robimy cięcie cesarskie"

22 letnia Magdalena Wiśniewska zgłosiła się wraz z narzeczonym do szpitala w Kędzierzynie-Koźlu w 40. tygodniu prawidłowo przebiegającej ciąży.

- O 23 zaczęły się skurcze. Stwierdziliśmy, że to już jest to - mówi pani Magdalena i dodaje, że wcześniej już rodziła, dlatego "wiedziała, jak to mniej więcej wygląda". - O dwunastej byliśmy już w szpitalu. Na porodówce wykonali badania i na USG było już widać, że coś jest nie tak. Pani rezydent powiedziała, że tak mało jest wód płodowych, że nie jest w stanie stwierdzić, że wszystko jest w porządku, ale jest wszystko w porządku, nie ma co panikować. Po trzeciej odeszły mi zielone wody płodowe z domieszką krwi - relacjonuje pani Magdalena i wspomina, że jej narzeczony natychmiast wezwał położną. Ta stwierdzić miała, że tak się czasem zdarza. Podobnie sytuację skomentować miała lekarka rezydentka, która była wtedy na oddziale.

Pani Magdalenie wykonano drugie badanie USG. Z relacji rodziców dziecka wynika, że lekarka rezydentka wciąż nie była w stanie prawidłowo przeprowadzić badania z powodu niewystarczającej ilości wód płodowych. Niepokój personelu ich zdaniem powinny jednak budzić wyniki badania KTG. Tętno dziecka cały czas było wysokie a momentami drastycznie spadało.

Udało nam się dotrzeć do położnych, pracujących w szpitalu w tym czasie, kiedy rodziła Pani Magdalena. Według nich lekarz, kierujący dyżurem na oddziale, nie reagował na niepokojące sygnały tak, jak powinien.

- Pani doktor rezydent około 5:50 zadzwoniła do doktora z informacją, że odpłynęły zielone wody. Po czym doktor pojawił się około godziny 6:25 na sali porodowej - wspomina jedna z położnych i dodaje, że dojście z gabinetu na salę zajmuje około minuty. - Nie wiemy, co on w tym czasie robił, dlaczego przyszedł po tak długim czasie. Na ogół, jeżeli się wzywa lekarza, to lekarz od razu przychodzi - mówi kobieta.

- My wiedziałyśmy, że dziecko już może być niedotlenione ze względu na te wody płodowe i zapis. Pani rezydent też już czuła niepokój, że coś jest nie tak, ale pan doktor do godziny siódmej rano nie podjął żadnej decyzji. Nie wiemy, dlaczego. Czy mu się nie chciało, czy czekał na następną zmianę, żeby to zrobiła. Z jego ust nie padło słowo, że robimy cięcie cesarskie - mówi położna.

Cięcie cesarskie w ostatniej chwili

Tej nocy, kiedy na oddział położniczy trafiła Pani Magdalena, na dyżurze było dwóch lekarzy: lekarka rezydentka, będąca na czwartym roku specjalizacji, oraz lekarz, który kierował wówczas dyżurem, a w szpitalu pracuje od czternastu lat. Posiada doktorat z medycyny a także dwie specjalizacje: z położnictwa i ginekologii oraz ginekologii onkologicznej.

Prześledziliśmy dokumentację medyczną pani Magdaleny od momentu kiedy kobieta po północy trafiła do szpitala. Z dokumentacji wynika, że już pierwsze badanie pokazało niepokojąco wysokie tętno dziecka. Lekarka rezydentka poinformowała o tym telefonicznie o 1:30 w nocy lekarza specjalistę, ten jednak nie przyszedł do pacjentki. Tętno dziecka przez kolejne godziny nadal było bardzo wysokie - wynosiło aż  160 uderzeń na minutę.

O godzinie 5:20 kobiecie odeszły zielone wody płodowe a o 5:50 lekarka rezydentka ponownie wezwała lekarza specjalistę, który kierował wówczas dyżurem i jako jedyny mógł podejmować istotne decyzje w sprawie pacjentek, np. o cesarskim cieciu. Lekarz przyszedł dopiero pół godziny później, jednak nie zbadał pacjentki i nie podjął żadnej decyzji. Wysokie tętno utrzymywało się aż do godziny 7:05. O 7:10  zaczęło drastycznie spadać do 60-80 uderzeń na minutę. Wtedy, dosłownie w ostatniej chwili, przeprowadzono cesarskie cięcie.

- Po siódmej przyszedł już na drugą zmianę lekarz. Tylko wszedł do progu, widział że coś się dzieje i od razu zorganizował całą ekipę w szpitalu - opowiada pani Magdalena. - W ciągu pięciu minut wydobył naszą córeczkę. Widziałem, jak biegli z nią do pokoju i tam zaczęli ją reanimować - wspomina Mateusz Kornak, ojciec dziewczynki, i dodaje, że o tym, że dziecko jest żywe, dowiedział się dopiero po 10 minutach po porodzie.

"Został popełniony błąd medyczny"

Lekarz, który odpowiadał wtedy za dyżur na oddziale, początkowo nie chce komentować sprawy. Zaraz potem jednak wyjaśnia:

- Zszedłem zaraz po przybyciu na miejsce, zostałem obudzony, nakazałem zrobić badanie, które należy w takim wypadku zrobić, zaraz po przybyciu na miejsce natychmiast podjąłem decyzję o cięciu cesarskim. Nie zwlekałem ani sekundy z podjęciem tej decyzji.

- Cała dokumentacja wszystko wyjaśnia. Jestem przekonany, że jeżeli będzie pani mogła spojrzeć w tę dokumentację medyczną, wszystko się dla pani stanie jasne - twierdzi mężczyzna.

O przeanalizowanie dokumentacji medycznej poprosiliśmy eksperta prawa medycznego, specjalistę w położnictwie i ginekologii Ryszarda Frankowicza. Jego zdaniem dokumentacja ta nie tylko broni lekarza, ale nawet obnaża jego niedopatrzenia. Zarówno zielone wody płodowe, jak i wysokie tętno dziecka wskazują, że może dochodzić do niedotlenienia. Lekarzowi bez wątpienia powinna zapalić się czerwona lampka do wzmożonej czujności i podejmowania działania.

- Został popełniony błąd medyczny, polegający na nieuważnym i nieadekwatnym do sytuacji monitorowaniu przebiegu porodu - uważa Ryszard Frankowicz, ekspert prawa medycznego, specjalista w położnictwie i ginekologii. Jak precyzuje, lekarz zlekceważył istotny fakt, który dotyczył płodu. - Nie wziął pod uwagę, że według dokumentacji położnych tętno płodu już od godziny 1:45 do czasu odejścia tych zielonych wód płodowych o 5:20 jest 150 lub 160. Gdyby ten specjalista zlecił na stałe zapis KTG, a przecież dysponował niewątpliwie tą aparaturą, miał szansę wcześniejszego wykrycia narastającego niedotlenienia. Po tym wszystkim, niestety, muszę związać nieprawidłowe działanie nadzorującego ten dyżur specjalisty z efektem, jakim jest głębokie uszkodzenie płodu, które jest niewytłumaczalne. Do takich rzeczy nie powinno się dopuszczać - twierdzi.

Znikające wpisy

Dokumentacja medyczna Pani Magdaleny została przekazana śledczym. Zdaniem położnych kilka godzin po porodzie zostały usunięte z niej istotne wpisy, o czym kobiety poinformowały najpierw dyrekcję, a potem prokuraturę.

- Został wykasowany zapis, że między tą 5:30 a 5:45 pani doktor jest obecna na sali porodowej. Został wykasowany zapis po godzinie 6:00, który był wpisany, że pan doktor był obecny na sali porodowej - mówi jedna z położnych.

Usunięcie zapisów o obecności lekarzy przenosi odpowiedzialność na barki położnych i jednocześnie chroni przed konsekwencjami lekarza kierującego dyżurem.

- Wszystkie informacje zostały przekazane na policję i na prokuraturę - mówi dyrektor szpitala w Kędzierzynie-Koźlu Marek Staszewski i potwierdza, że między godziną 0:23 a 13:20 dokumentacja była modyfikowana, zarówno przez dodawanie, jak i usuwanie zapisów, które "były zewidencjonowane wcześniej". - Ostatni wpis został dokonany przez kogoś, kto się zalogował z loginem położnej - twierdzi.

- Dokumentacja w postaci zapisów elektronicznych na żądanie prokuratury została wydana policji wraz z historią zmian, które w tej dokumentacji zostały dokonane - mówi dyrektor.

Według położnych, z którymi rozmawia reporterka UWAGI!, sprawa nie jest do końca jasna. - Zmiany zostały wprowadzone z loginu położnej. To była położna, która wtedy była przy tym porodzie. I faktycznie była w szpitalu, bo odbywało się szkolenie wewnątrzoddziałowe, ale o godzinie, w której tych zmian dokonano, o 13:21, tej położnej już wtedy nie było i ona ma na to świadków - twierdzi jedna z kobiet. Zaznacza, że gdyby to położna, z której loginu dokonano zmian, faktycznie usunęła z dokumentacji wpisy o obecności na sali lekarzy, działałaby na swoją niekorzyść. - To były istotne wpisy, których usunięcie powodowałoby to, że ona w tym momencie byłaby oskarżona o to, że nie wezwała lekarza na porodówkę - tłumaczy nasza rozmówczyni.

Sprawą zajęła się prokuratura, która prowadzi śledztwo w sprawie błędu medycznego. Łucja nadal przebywa w szpitalu. Lekarze nie dają rodzinie zbyt dużej nadziei na to, że dziewczynka będzie kiedykolwiek samodzielna. Sukcesem będzie, jeśli uda się Łucję odłączyć od respiratora i dziewczynka będzie w stanie sama oddychać.

Komentarze

Dodaj komentarz do artykułu
  • Udostępnij komentarz w:
publikuj
Właśnie pojawiły się nowe () komentarze - pokaż
Forum jest aktualizowane w czasie rzeczywistym
~Gość

Jak to czytam to mam wrażenie jakbym czytała o własnym porodzie. Też zgłosiłam sprawę na policję prawie 3 lata temu. Ale dalej nic nie jest pewne. Moja córeczka zaraz skończy 3 latka od roku jest na respiratorze po anginie wcześniej oddychala sama przez założoną rurkę tracheostomijna. Zycze powodzenia i wytrwalosci.

  • Tyle osób ocenia komentarz pozytywnieOstatnio ocenili:
      0
    • Tyle osób ocenia komentarz negatywnieOstatnio ocenili:
        0
      • zgłoś naruszenie
      ~Gość

      Moja córka urodziła się 27.10.2017 w 37 tyg. przez CC z powodu właśnie małej ilości wód i zatrzymania wzrostu. Na szczęście dzięki mojemu lekarzowi żyje i rozwija się lepiej niż niejedno urodzone o czasie. Cesarkę mialam planowaną 2 tyg później ale drugi lekarz pomimo zgłaszanych obaw kazał przyjść za 2 tyg. Gdybym nie zrobiła... rozwiń

      • Tyle osób ocenia komentarz pozytywnieOstatnio ocenili:
          0
        • Tyle osób ocenia komentarz negatywnieOstatnio ocenili:
            0
          • zgłoś naruszenie
          ~Gość

          Nie wiem czy to doda wam otuchy, ale również urodziłem się martwy, Miałem transfuzję w krwi przez 3 minuty miałem 1 punkt. Moja mama 12 razy zegnała się zemną leżącym w inkubatorze. Położne godzinami podawały mi adrenalinę pod język, żebym żył. Od urodzenia ponad 3 miesiące spędziłem w szpitalu. Dziś kończę dobre studia...

          • Tyle osób ocenia komentarz pozytywnieOstatnio ocenili:
              1
            • Tyle osób ocenia komentarz negatywnieOstatnio ocenili:
                0
              • zgłoś naruszenie
              ~Gość

              Wprowadzić zasade 4 oczu. Każdy wpis musi być potwierdzony przez 2 osoby. Jeśli coś jest nie tak, lub ginie dokumentacja, to obie odpowiadają. Łatwiej znaleźć winnego, lub chociaż kogoś, kto zacznie gadać.

              • Tyle osób ocenia komentarz pozytywnieOstatnio ocenili:
                  1
                • Tyle osób ocenia komentarz negatywnieOstatnio ocenili:
                    0
                  • zgłoś naruszenie
                  ~Gość

                  Jest mi po prostu przykro ze nikt do tej pory nie widział problemu w tym szpitalu który pochłonął już tak wiele ludzi którzy może i żyli by do teraz gdyby nie niekompetencja lekarzy. Mój dziadek do kozielskiego szpitala poszedł o własnych siłach tylko na badania nic więcej i wiecie co nie wyszedł już z niego. Przeżył smierć kliniczna... rozwiń

                  • Tyle osób ocenia komentarz pozytywnieOstatnio ocenili:
                      1
                    • Tyle osób ocenia komentarz negatywnieOstatnio ocenili:
                        0
                      • zgłoś naruszenie
                      ~Gość

                      Boże drogi! W tym kraju teraz nawet strach przyjść do szpitala i rodzić dzieci... Życzę zdrowia dla malutkiej Łucji. A odpowiedzialny za to, co się stało jak i za mataczenie, mam nadzieję, że więcej nikomu nie zaszkodzi.

                      • Tyle osób ocenia komentarz pozytywnieOstatnio ocenili:
                          0
                        • Tyle osób ocenia komentarz negatywnieOstatnio ocenili:
                            0
                          • zgłoś naruszenie
                          ~Gość

                          Dramat, aż się wierzyć nie chce w jakim kraju żyjemy, jacy ludzie odpowiadają za czyjeś życie. Nie ma kary dla tego lekarza, zniszczył ludziom życie, ale najgorsze że nie poczuwa się do żadnej odpowiedzialności. To przeraża. Powinien stracić jakąkolwiek możliwość leczenia nawet zwierząt, o więzieniu dla tego lekarza nie wspomnę.... rozwiń

                          • Tyle osób ocenia komentarz pozytywnieOstatnio ocenili:
                              1
                            • Tyle osób ocenia komentarz negatywnieOstatnio ocenili:
                                0
                              • zgłoś naruszenie
                              ~Gość

                              Bardzo zawiódł ten lekarz ja chodziłam do niego .Zmęczenie, może rutyna to niedopuszczalne. Wyrazy współczucia dla rodziny malutkiej Łucji.

                              • Tyle osób ocenia komentarz pozytywnieOstatnio ocenili:
                                  1
                                • Tyle osób ocenia komentarz negatywnieOstatnio ocenili:
                                    0
                                  • zgłoś naruszenie
                                  ~Gość

                                  Tragedia
                                  Bardzo mi przykro biedne dzieciątko biedna rodzina.Ja rodziłam w tym szpitalu niedawno i chodziłam do tego lekarza prywatnie ...

                                  • Tyle osób ocenia komentarz pozytywnieOstatnio ocenili:
                                      1
                                    • Tyle osób ocenia komentarz negatywnieOstatnio ocenili:
                                        0
                                      • zgłoś naruszenie
                                      ~Gość

                                      Bo tam gdzie powinna być cesarka to jej nie ma, a jak nie trzeba, ale się
                                      załatwi, to jest na żądanie.

                                      • Tyle osób ocenia komentarz pozytywnieOstatnio ocenili:
                                          0
                                        • Tyle osób ocenia komentarz negatywnieOstatnio ocenili:
                                            0
                                          • zgłoś naruszenie
                                          Więcej komentarzy - rozwiń
                                          Pomoc | Zasady forum
                                          Publikowane komentarze sa prywatnymi opiniami użytkowników portalu. TVN nie ponosi odpowiedzialności za treść opinii.